STJ Determina que Planos de Saúde Deve Custear Medicamento Off-Label

Você já se deparou com uma situação em que seu plano de saúde se recusou a cobrir um medicamento prescrito pelo médico, alegando que ele é off-label? Essa é uma questão que afeta muitos pacientes dependentes de Planos de Saúde, mas recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tomou uma decisão que pode mudar essa realidade. Neste artigo, vamos contar a história desse caso e explicar o que isso significa para você.

As Recusas dos Planos de Saúde

Imagine uma situação em que uma pessoa depende de um medicamento vital, prescrito por seu médico, mas seu plano de saúde se recusa a cobri-lo. Esse foi o problema enfrentado por uma beneficiária do plano de saúde, que precisava do medicamento antineoplásico Rituximabe para tratar complicações decorrentes de uma doença autoimune.

A operadora do plano de saúde alegou que o medicamento não estava incluído no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que o uso off-label não estava previsto no contrato.

Nas instâncias ordinárias, no entanto, foi decidido que o uso off-label não é um impedimento para a cobertura, mesmo que o tratamento seja experimental.

Enfoque Jurídico – Questão de Direito

A questão de direito aqui é fundamental: a recusa de um plano de saúde em cobrir um medicamento off-label quando ele é prescrito por um médico e registrado na Anvisa é abusiva?

O STJ respondeu de forma clara e afirmativa. O ministro Raul Araújo, relator do caso, destacou que a jurisprudência do tribunal já havia estabelecido critérios sobre a obrigatoriedade de cobertura diante do rol da ANS. A lei 14.454/22 também confirmou que a lista da ANS é apenas uma referência básica para os planos de saúde.

Isso significa que, excepcionalmente, procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS podem ser cobertos, desde que amparados por critérios técnicos, analisados caso a caso. Com base nisso, o STJ decidiu que a operadora do plano de saúde deveria custear o medicamento off-label, garantindo o direito da paciente.

Solução Existente

A decisão do STJ é uma vitória para os pacientes que necessitam de tratamentos off-label. Agora, é importante entender como essa decisão pode beneficiar você. Aqui estão algumas implicações:

• Se o seu médico prescrever um medicamento off-label essencial para o seu tratamento e ele estiver registrado na
• Anvisa, seu plano de saúde não pode recusar a cobertura.
• Mesmo que o tratamento seja experimental, a cobertura pode ser concedida, desde que atenda aos critérios técnicos.
• A lista da ANS é apenas uma referência básica, e os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir procedimentos e medicamentos não previstos nessa lista

Essa decisão abre portas para que pacientes tenham acesso a tratamentos essenciais que, de outra forma, poderiam ser negados pelos planos de saúde.

Como se Proteger

Agora que você conhece seus direitos, é essencial saber como se proteger e garantir que seu plano de saúde cumpra com suas obrigações legais. Aqui estão algumas dicas:

• Mantenha um registro completo de sua condição médica, diagnósticos e prescrições de medicamentos.
• Consulte um advogado especializado em direito à saúde para orientação legal.
• Comunique-se de forma clara e documentada com seu plano de saúde ao solicitar cobertura para tratamentos off-label.
• Esteja ciente de que a lista da ANS é apenas uma referência e não pode ser usada como desculpa para negar cobertura.

Agora que você está ciente de seus direitos e sabe como se proteger, não hesite em buscar assessoria jurídica se seu plano de saúde se recusar a cobrir tratamentos essenciais.

Conclusão

A decisão do STJ é uma vitória para os pacientes que precisam de tratamentos off-label. Ela reforça a importância de conhecer seus direitos e buscar assessoria jurídica quando necessário. Não deixe que seu plano de saúde negue cobertura a tratamentos essenciais.

Lembre-se de que a lei está do seu lado, e a lista da ANS é apenas uma referência básica. Proteja seus direitos e sua saúde. Seja proativo e busque a justiça que você merece.

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